Des données indispensables
Cela fait partie de votre suivi
Statut marital
Célibataire
Marié
Veuf ou divorcé
Trop jeune
Quelle scolarité avez vous suivie? (ou est en cours)
Aucune scolarité
Ecole primaire
Ecole secondaire
Etudes universitaires
Votre enfance a-t-elle été pauvre?
Pauvre
De classe moyenne
Riche
Nombre d'heures de travail, professionnel ou scolaire
35 heures ou moins par semaine
Plus de 35 heures mais moins de 80
Plus de 80 heures par semaine
Je ne travaille pas
Quelles sont vos conditions de travail
Je suis assis plus de 6 heures par jour
J'ai un travail manuel pénible
Rien de tout cela
Avez-vous un contact avec un proche familial ou ami proche plusieurs fois par semaine?
Oui
Non
Pas de famille
Votre niveau de stress durant l'année écoulée
Faible
Moyen
Elevé
Quelle est votre réponse face au stress
Très bien! Cela m'aide à être motivé
Bien. J'utilise des techniques pour le réduire comme le sport
Tout va bien, j'essaie de trouver des moyens de me protéger
Cela ne va pas. Le stress me dévore et je ne peux m'en débarasser
Combien de temps dormez vous, y compris le temps de sieste?
Entre 6 et 9 heures par jour
Moins de 6 heures
Plus de 9 heures
Etes-vous optimiste ou pessimiste sur votre longévité?
Je sens que je vieillit bien et que mes dernières années seront bien remplies
J'ai peur de mal passer mes dernières années
Entre les deux
Quelle est la qualité de l'air que vous respirez?
Très mauvaise! Typiquement dans une usine ou un milieu pollué
Moyenne, celle d'une ville
Correcte, celle d'une banlieue
Très bonne, en milieu rural ou en bord de mer
Combien de tasses de café décafeiné ou non buvez vous par jour?
Aucune
Une ou deux
Plus de deux
Combien de tasses de thé vert buvez-vous par jour?
Aucune
Une ou deux
Entre 3 et 5
Entre 6 et 10
Plus de 10
Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
Aucune
Entre une et dix
Un paquet ou plus, moins de deux
Deux paquets ou plus
Comment êtes vous exposé à la fumée des autres?
Rarement ou jamais
Au moins un jour par semaine, de façon prolongée
Pas tous les jours, mais de façon prolongée
Tous les jours et de façon prolongée
Avez vous eu des problèmes pulmonaires à cause de la fumée?
Je n'ai jamais eu de tels problèmes
J'ai eu des problèmes chroniques
Combien de verres d'alcool par jour en moyenne?
Je ne bois pas
1 ou 2
3
Plus de trois
Quelle type de boisson alcoolisée?
Je ne bois pas
Vin rouge
Vin blanc ou rosé
Whisky, cognac ou liqueur
Combien d'aspirine prenez-vous?
Jamais
Quelquefois
Fréquemment
Tous les jours
Utilisez-vous une crème solaire quand vous êtes exposé au soleil?
Jamais
Quelquefois
Toujours
Combien de temps restez vous entièrement exposé au soleil?
Jamais, j'évite le soleil
20 minutes par jour en été
Souvent en été, assez peu en hiver
20 minutes par jour au moins été comme hiver
En hiver prenez vous des vitamines D en complément alimentaire?
Jamais
Tous les jours
Consommez-vous des cachets de calcium? (toute l'année)
Oui
Non
Inutile, grâce à mon alimentation
En voiture, mettez vous votre ceinture de sécurité?
Toujours ou je roule rarement en voiture
80% du temps
Une fois sur deux
Rarement
Vous brossez-vous les dents?
Après chaque repas
Tous les jours
Jamais
Avez vous plus de muscles que de graisses?
Oui
Non
Combien de plats préparés par semaine?
Aucun
1 ou 2 repas
3 à 4
Plus de 4
Faites-vous frire ou en barbecue les viandes ou poisson?
Je suis végétarien
Jamais
Peu grillées
Bien grillées
Combien de laitages par jours (fromage, lait, yaourt...)
Ni lait ni fromage
2 ou moins
3 ou plus de trois mais allégés
3 ou plus et entiers
Que grignotez-vous entre les repas (c'est fortement déconseillé)?
Fruits
Yaourts
Légumes
Sucreries
Pâtisseries ou biscuits
Sirops
Sodas
Rien du tout
Combien de sucreries par semaine y compris pâtisseries, et sodas?
Aucune
1-2 fois
3-5 fois
Tous les jours
Plusieurs fois par jour
Combien de viande rouge consommez-vous par semaine?
Pas de viande rouge
1-2 fois
3-5 fois
6-7 fois
Consommez-vous des aliments complets?
Uniquement du pain et du riz blanc
Du pain de compagne et du riz semi-complet
Du pain et du riz complet, des pâtes complètes
Votre régime actuel vous fait-il prendre du poids ou en perdre?
Je mange trop et je prends du poids
Je réduis et je perd du poids
Mon poids se maintien
Pratiquez vous le sexe sans préservatif, consommez vous des drogues dures?
Jamais
Une fois dans l'année au plus
Plusieurs fois par an
Tous les mois
Plus d'une fois pas mois
Faites-vous des contrôles pour le cancer (peau, colon)?
Oui
Non
Je n'ai pas plus de vingt ans
Quel est votre taux de bon cholestérol? (HDL)
Inférieur à la moyenne
Supérieur ou moyen
Je n'ai pas fait de test depuis 3 ans
Je ne m'en souviens plus
Quel est votre taux de mauvais cholestérol (LDL)?
Inférieur à la moyenne
Supérieur ou égal
Je n'ai pas fait de test depuis 3 ans
Je ne m'en souviens plus
Quelle est votre tension?
Très bas
Bas
Normal
Haut
Très haut
Je ne sais pas
Avez-vous du diabète?
Je ne sais pas
Pas de diabète
Moyen
Grave
Avez-vous eu une attaque cardiaque?
Jamais
Oui il y a plus de deux ans. J'ai changé mon mode de vie
Oui dans les deux ans et j'ai changé mon mode de vie
Oui dans les deux ans, mais je n'ai changé
Consultez-vous régulièrement un médecin?
Tous les ans
Plusieurs fois pas an
Très occasionellement
Combien de ascendants ou frères et soeurs ont du diabète ou des problèmes cardiaques?
Aucun
Un
Deux
Trois ou plus
Je ne sais pas
Combien de membres de votre famille ont eu le cancer sans cause directe (tabac, alcool, amiante, etc...)?
Aucun
Un
Deux
Trois ou plus
Je ne sais pas
Quel est l'âge de votre mère ou jusqu'à quel âge a-t-elle vécu?
Moins de 80
Entre 80 et 89
Entre 90 et 94
Entre 95 et 99
Plus de 99
Morte par accident
Je ne sais pas
Quel est l'âge de votre père ou jusqu'à quel âge a-t-il vécu?
Moins de 80
Entre 80 et 89
Entre 90 et 94
Entre 95 et 99
Plus de 99
Mort par accident
Je ne sais pas
Est-ce que vos grands-parents ont vécu plus de 90 ans?
Oui
Non
Vous avez maintenant rempli le formulaire. Votre espérance de vie va être calculée par le programme.
Login :
